试点医疗服务和药品价格改革 广东点燃医改头把火
广东省物价局近日发布了《关于全省医疗服务和药品价格改革试行方案》，揭开了新一轮医药价格改革的序幕。广东再次成为“首吃螃蟹者”。广东省医疗服务和药品价格改革试点方案也成为社会各方关注的焦点。既然是试点，方案自然不可能完美，但是，作为医药价格形成机制改革的探路者，广东省的试点必将为全国的医药价格改革积累经验。 ——编者按
12月2日，广东省政府召开“全省医疗服务和药品价格改革试点电视电话会议”，启动了医疗服务和药品价格改革的试点工作。
随后，该省物价局即发布《关于全省医疗服务和药品价格改革试行方案》（以下简称《方案》），主要内容为：将部分常见病处方药的价格纳入政府监管范围，并从过去单一控制药品的“中间流通差率”，转变为同时控制药品出厂价、中间流通差率和最高零售价；先在深圳、湛江、韶关三市试点，在总结经验的基础上，力争3~5年内降低广东全省非营利性医疗服务机构的药品销售加价率；降低大型仪器设备检查治疗以及检验、化验等项目的价格，同时提高体现医务人员劳动价值和技术含量的项目的价格；探索医疗服务机构单病种收费方式。
对于此次广东省的改革试验，有业内人士认为其点燃了中国医疗体制改革的第一把火，但其中也不乏众多质疑之声……
1：医药价格：该由谁说了算？
《方案》中明确提出要加强对药价的监控，把原属于市场调节价格的部分常见病处方药分期分批纳入政府价格管理范围。对此，广东省物价局的一位负责人表示,“医生和患者之间药品信息的不对称，使得医院中的药品难以实现价格的充分竞争，而这正是政府必须管制药价的原因。”
一位业内人士解释道，按照这种说法，通俗地讲，患者去医院看病，用什么药是由医生决定的。面对价格迥异的同类药品，医生为了利润往往选择价格较高者，而患者却因为信息不对称，无法自行选择较便宜的药品。这样一来，医院中的药品就根本谈不上价格竞争，反而是越贵的药卖得越好。如此，在市场失灵的情况下，政府干预当然也就必不可少。
实际上，世界上很多国家都对药品价格采取了干预措施。比如在法国，政府对进入社会保险目录、可全额报销的药品强制制定价格，而且进入社会保险目录的处方药占全部处方药的95％；同样，日本《药事法》规定，凡适用于医疗保险的药品，其价格都由政府统一制定，由于未纳入医保目录的药品很少，所以实际上日本对几乎所有的处方药均实行价格管制。
“政府有必要对药价进行监管，但实践起来还有许多问题需要进一步探讨。”中南大学湘雅附三医院院长孙虹在一次关于医改的座谈会上曾说。《方案》提出，今后广东对药价的控制将从原本针对最高零售价的“一控”改为“三控”，即出厂价报备、规定流通差率、限制最高零售价。无疑，该措施旨在通过对生产、流通、销售三个环节均实行干预而降低药价。
“药品的生产成本是不断变化的。尽管《方案》提出，全省性的药品价格调整原则上为每两年一次。但两年的时间对于成本的变化来说可能有些长。另外，企业报备的成本价也很难保证真实。”一位药品生产企业的负责人说。
中国医药商业协会副会长朱长浩也表示，药品的大部分利润在医院和医生手中，药品分销企业只占1%左右，已经无“水分”可挤。所以，要通过控制流通差率来降低药价，恐怕无济于事。相反，过于苛刻的流通差率限制还会影响药品流通企业的经营。
至于药品的“最高零售价”，定得太高，则起不到“限价”的作用，同时也给“药价虚高”留出了余地。当年湖南老百姓大药房喊着“比国家最高零售限价低45%”的口号异军突起，就充分说明了这个问题；而一旦“最高零售价”定得过低，又会由于企业利润不足，从而制约医药行业的创新和发展。
“可见，政府要制定合理的药品价格不是一件容易事。”北京大学政府管理学院教授顾昕分析说，《方案》提出要建立药品价格调查监测制度，建立覆盖全社会的药品价格信息调查监测网络和体系，监测对象包括医疗服务机构、药品生产和经营企业，监测范围涵盖药品的出厂价、批发价和零售价，以及进口药品的到岸价，并定期公布调查监测数据，同时建立药品价格数据库，“这必然要投入大量的人力和物力，耗费大量政府资源。”同样，《方案》中提出的“建立医疗器械、医用耗材和各种诊断试剂价格的监控制度，监测并定期公布出厂价、批发价、到岸价，增加价格透明度……”，似乎也面临着相同的问题。“这些工作，仅以广东一省的物价部门之力恐怕要做得非常辛苦。”顾昕说。
“其实，市场化并非是医药产品价格高的根源。”一位业内人士说，“在实现全民医保的基础上，在医疗机构实现市场竞争的情况下，充分发挥保险机构这个第三方购买者的作用，让其代替消费者与医疗机构议价，或许可以更好地解决药价高的问题。”
2：取消加成：真能惠及百姓？
据了解，作为3个试点城市之一的湛江，目前已“拿出”广东医学院附属医院、湛江市中心人民医院和农垦医院三家三甲医院作为试点单位，计划每年降低药品加价率5%，三年内彻底取消药品加价。
不论是广东省，还是湛江市，都希望能通过“降低非营利性医疗服务机构的药品销售加价率”，尽快解决“以药养医”导致的“看病贵”问题。不过，对于这个美好的愿景，却并不是每个人都持乐观态度。
“药品加价率降低后，医生可以通过多开药或者增加患者的检查项目来弥补药品单价下降带来的损失。”一位业内人士不无担忧地说，“这会使得‘大处方’现象进一步泛滥，甚至增加医药支出的整体费用，从而使‘看病贵’问题加剧。同时，‘大处方’还会造成药品的不合理使用和浪费。”
而对于医院来说，目前15%的加价率只是医院药品销售的“明收入”，“暗收入”则来源于药品经销商按药品销量向医院和医生提供的“返利”。因此，即便彻底取消15%的药品加价率，医院丧失的也只不过是药品销售的“明收入”，而医生和医院开大处方的主要激励因素——“暗收入”仍然存在。
顾昕曾直言不讳：“采取一些行政整顿措施，控制医药价格的上涨，甚至使之降低——这种医改思路在我看来是治标不治本，有时连标都治不了。”
“同时，医院药品加成的取消也必须辅之以相应的补偿机制。”卫生部医政司原司长于宗河表示。据了解，45%是卫生部对医院药品收入占总收入的上限比例要求，但这仅是三级综合医院的上限比例，中医院和肿瘤、肺科等专科医院，这一比例都超过50%，有的医院甚至超过70%。没有了药品加价，又没有相应的补偿机制，很难想像医院将何以为继。
所以，似乎是作为相应的配套措施，《方案》同时提出，各地政府要根据当地卫生事业发展和财力状况，加大对医疗卫生事业的扶持力度；逐步实现医疗服务按成本定价，理顺医疗服务价格内部比价关系……提高体现医务人员劳动价值和技术含量的价格。
“一方面取消药品加价，另一方面进行财政补偿，并提高医疗服务的价格。这只是调整医院收入结构的做法，无助于降低全民医药费用的总支出，老百姓‘看病贵’问题依然无法缓解，甚至可能会付出更多。”业内人士提醒。
3：单病种收费：要探索多久？
《方案》建议，探索医疗服务机构单病种收费方式。选择有条件的医疗服务机构试行部分病种按单病种收费，抑制医院重复检查、重复治疗、重复计费以及提供过度医疗服务等行为。
河北省一位外科医生曾对媒体坦言，所谓“看病贵”，其实贵就贵在不该做的检查做了，本来用普通的药品和耗材就可以解决问题，却偏偏用高价药和高档耗材。比如，现在的剖腹产手术都是无菌手术，理论上完全可以不用消炎药，即使用，一般的抗生素就完全可以了，但是如果医生用了进口抗生素，价格就要差上几百元；又比如缝合伤口，进口线比国产线要贵上好几倍，但其实效果都差不多；还有100多元的进口断脐夹，我们用橡皮圈替代，便宜好几十倍，用起来也没什么区别。
而单病种限价收费，就是针对某个病种设计出一条最能保证医疗质量、组合最优化、用药和检查最经济的临床路径。“简单地说就是规范医疗行为，在保证诊疗质量的前提下，不该做的检查坚决不做、没必要吃的药坚决不吃。”一位业内人士说。
实际上，河北、甘肃、北京、南京，甚至包括广州在内的许多省市都对“单病种限价收费”进行过不同程度的探索。在探索的过程中，患者最普遍的担忧就是害怕医院会“偷工减料”。由于单病种限价通常是定额收费，医院为了减少成本，留出更大的利润空间，会不会少用药，会不会用疗效差但较便宜的药，会不会没有康复就让患者提前出院，这些都是患者担心的问题。“无疑，在试行单病种收费的过程中，对医疗质量的监管应该是相关政府部门的工作重点。”孙虹说。
孙虹同时表示，其实面对单病种收费，医院也在担心，一旦查出并发症就要终止按单病种限价收费，而这样一来，患者及其家属能否理解并接受。以最常见的单病种——阑尾炎为例，腹透检查时确定为单纯性阑尾炎，但打开腹腔后却发现已经化脓，在这种情况下，如按项目正常收费，家属可能不理解，但如果按单病种收费对医院又不公平，其结果就可能导致医疗纠纷的增加。
但可以肯定的是，以规范医疗行为为核心理念的单病种限价收费，始终倾向于医疗费用支出的降低，而这对患者和医保部门都有好处。希望广东省相关部门尽快制定单病种限价的实施细则，扩大受益人群及病种范围，让患者真正得到实惠，为我国的医疗体制改革闯出一条路。
相关链接：部分国家的药品价格管理
日本：对处方药实行价格管制
日本《药事法》规定，凡是适用于医疗保险的医疗用药品，都不能自由设定价格，而是由政府制定公布零售价格。由于日本实行全民医疗保险，未纳入医疗保险目录药品数量很少，因此，实际上日本对几乎所有的处方药品均实行价格管制。目前，日本国内由政府定价的药物大约有1.4万种至1.5万种，基本可以满足大多数患者的需要。但是，对于一些并非用于治病的医疗用药品，比如去除皱纹的药品，政府不干涉其定价。
加拿大：政府管理下的低药价
加拿大和美国毗邻而居，但两国的部分药品价格却相差较大。同样一种新药，尤其是专利药，在加拿大要便宜1/3甚至更多。加拿大所有处方药价格由政府制定，其中专利药品价格由联邦政府制定。政府直接管理价格的药品占全部药品的70.7%。据了解，加拿大最近10年间由政府管理的药品价格基本没有上涨。
法国：实行强行降价制度
在法国，政府直接制定能够被社会保险报销的药品价格。法国市场上流通的95%的处方药都可报销，每种药品一旦进入《药品报销目录》，即可全额报销，故药品价格管制非常严格。法国政府禁止上市时间少于两年半的药品涨价，期限过后，药品也只能在政府规定的百分比内浮动。还可以通过价格削减方案和强行降价制度来控制药品价格。
印度：企业不能擅自提价
印度政府通过制定药品价格控制规则，控制国内市场的药品价格，价格控制的对象分为原料药和制剂两部分。并由国家药品定价局进行监督。政府一般会经过多次调查，最终通过政府公报公布原料药允许销售的最高零售价。并根据制剂零售价计算公式，经常性地制定或修改目录制剂的零售价格，制剂的价格一经政府制定，企业不能擅自提高。(中国医药报)
12月2日，广东省政府召开“全省医疗服务和药品价格改革试点电视电话会议”，启动了医疗服务和药品价格改革的试点工作。
随后，该省物价局即发布《关于全省医疗服务和药品价格改革试行方案》（以下简称《方案》），主要内容为：将部分常见病处方药的价格纳入政府监管范围，并从过去单一控制药品的“中间流通差率”，转变为同时控制药品出厂价、中间流通差率和最高零售价；先在深圳、湛江、韶关三市试点，在总结经验的基础上，力争3~5年内降低广东全省非营利性医疗服务机构的药品销售加价率；降低大型仪器设备检查治疗以及检验、化验等项目的价格，同时提高体现医务人员劳动价值和技术含量的项目的价格；探索医疗服务机构单病种收费方式。
对于此次广东省的改革试验，有业内人士认为其点燃了中国医疗体制改革的第一把火，但其中也不乏众多质疑之声……
1：医药价格：该由谁说了算？
《方案》中明确提出要加强对药价的监控，把原属于市场调节价格的部分常见病处方药分期分批纳入政府价格管理范围。对此，广东省物价局的一位负责人表示,“医生和患者之间药品信息的不对称，使得医院中的药品难以实现价格的充分竞争，而这正是政府必须管制药价的原因。”
一位业内人士解释道，按照这种说法，通俗地讲，患者去医院看病，用什么药是由医生决定的。面对价格迥异的同类药品，医生为了利润往往选择价格较高者，而患者却因为信息不对称，无法自行选择较便宜的药品。这样一来，医院中的药品就根本谈不上价格竞争，反而是越贵的药卖得越好。如此，在市场失灵的情况下，政府干预当然也就必不可少。
实际上，世界上很多国家都对药品价格采取了干预措施。比如在法国，政府对进入社会保险目录、可全额报销的药品强制制定价格，而且进入社会保险目录的处方药占全部处方药的95％；同样，日本《药事法》规定，凡适用于医疗保险的药品，其价格都由政府统一制定，由于未纳入医保目录的药品很少，所以实际上日本对几乎所有的处方药均实行价格管制。
“政府有必要对药价进行监管，但实践起来还有许多问题需要进一步探讨。”中南大学湘雅附三医院院长孙虹在一次关于医改的座谈会上曾说。《方案》提出，今后广东对药价的控制将从原本针对最高零售价的“一控”改为“三控”，即出厂价报备、规定流通差率、限制最高零售价。无疑，该措施旨在通过对生产、流通、销售三个环节均实行干预而降低药价。
“药品的生产成本是不断变化的。尽管《方案》提出，全省性的药品价格调整原则上为每两年一次。但两年的时间对于成本的变化来说可能有些长。另外，企业报备的成本价也很难保证真实。”一位药品生产企业的负责人说。
中国医药商业协会副会长朱长浩也表示，药品的大部分利润在医院和医生手中，药品分销企业只占1%左右，已经无“水分”可挤。所以，要通过控制流通差率来降低药价，恐怕无济于事。相反，过于苛刻的流通差率限制还会影响药品流通企业的经营。
至于药品的“最高零售价”，定得太高，则起不到“限价”的作用，同时也给“药价虚高”留出了余地。当年湖南老百姓大药房喊着“比国家最高零售限价低45%”的口号异军突起，就充分说明了这个问题；而一旦“最高零售价”定得过低，又会由于企业利润不足，从而制约医药行业的创新和发展。
“可见，政府要制定合理的药品价格不是一件容易事。”北京大学政府管理学院教授顾昕分析说，《方案》提出要建立药品价格调查监测制度，建立覆盖全社会的药品价格信息调查监测网络和体系，监测对象包括医疗服务机构、药品生产和经营企业，监测范围涵盖药品的出厂价、批发价和零售价，以及进口药品的到岸价，并定期公布调查监测数据，同时建立药品价格数据库，“这必然要投入大量的人力和物力，耗费大量政府资源。”同样，《方案》中提出的“建立医疗器械、医用耗材和各种诊断试剂价格的监控制度，监测并定期公布出厂价、批发价、到岸价，增加价格透明度……”，似乎也面临着相同的问题。“这些工作，仅以广东一省的物价部门之力恐怕要做得非常辛苦。”顾昕说。
“其实，市场化并非是医药产品价格高的根源。”一位业内人士说，“在实现全民医保的基础上，在医疗机构实现市场竞争的情况下，充分发挥保险机构这个第三方购买者的作用，让其代替消费者与医疗机构议价，或许可以更好地解决药价高的问题。”
2：取消加成：真能惠及百姓？
据了解，作为3个试点城市之一的湛江，目前已“拿出”广东医学院附属医院、湛江市中心人民医院和农垦医院三家三甲医院作为试点单位，计划每年降低药品加价率5%，三年内彻底取消药品加价。
不论是广东省，还是湛江市，都希望能通过“降低非营利性医疗服务机构的药品销售加价率”，尽快解决“以药养医”导致的“看病贵”问题。不过，对于这个美好的愿景，却并不是每个人都持乐观态度。
“药品加价率降低后，医生可以通过多开药或者增加患者的检查项目来弥补药品单价下降带来的损失。”一位业内人士不无担忧地说，“这会使得‘大处方’现象进一步泛滥，甚至增加医药支出的整体费用，从而使‘看病贵’问题加剧。同时，‘大处方’还会造成药品的不合理使用和浪费。”
而对于医院来说，目前15%的加价率只是医院药品销售的“明收入”，“暗收入”则来源于药品经销商按药品销量向医院和医生提供的“返利”。因此，即便彻底取消15%的药品加价率，医院丧失的也只不过是药品销售的“明收入”，而医生和医院开大处方的主要激励因素——“暗收入”仍然存在。
顾昕曾直言不讳：“采取一些行政整顿措施，控制医药价格的上涨，甚至使之降低——这种医改思路在我看来是治标不治本，有时连标都治不了。”
“同时，医院药品加成的取消也必须辅之以相应的补偿机制。”卫生部医政司原司长于宗河表示。据了解，45%是卫生部对医院药品收入占总收入的上限比例要求，但这仅是三级综合医院的上限比例，中医院和肿瘤、肺科等专科医院，这一比例都超过50%，有的医院甚至超过70%。没有了药品加价，又没有相应的补偿机制，很难想像医院将何以为继。
所以，似乎是作为相应的配套措施，《方案》同时提出，各地政府要根据当地卫生事业发展和财力状况，加大对医疗卫生事业的扶持力度；逐步实现医疗服务按成本定价，理顺医疗服务价格内部比价关系……提高体现医务人员劳动价值和技术含量的价格。
“一方面取消药品加价，另一方面进行财政补偿，并提高医疗服务的价格。这只是调整医院收入结构的做法，无助于降低全民医药费用的总支出，老百姓‘看病贵’问题依然无法缓解，甚至可能会付出更多。”业内人士提醒。
3：单病种收费：要探索多久？
《方案》建议，探索医疗服务机构单病种收费方式。选择有条件的医疗服务机构试行部分病种按单病种收费，抑制医院重复检查、重复治疗、重复计费以及提供过度医疗服务等行为。
河北省一位外科医生曾对媒体坦言，所谓“看病贵”，其实贵就贵在不该做的检查做了，本来用普通的药品和耗材就可以解决问题，却偏偏用高价药和高档耗材。比如，现在的剖腹产手术都是无菌手术，理论上完全可以不用消炎药，即使用，一般的抗生素就完全可以了，但是如果医生用了进口抗生素，价格就要差上几百元；又比如缝合伤口，进口线比国产线要贵上好几倍，但其实效果都差不多；还有100多元的进口断脐夹，我们用橡皮圈替代，便宜好几十倍，用起来也没什么区别。
而单病种限价收费，就是针对某个病种设计出一条最能保证医疗质量、组合最优化、用药和检查最经济的临床路径。“简单地说就是规范医疗行为，在保证诊疗质量的前提下，不该做的检查坚决不做、没必要吃的药坚决不吃。”一位业内人士说。
实际上，河北、甘肃、北京、南京，甚至包括广州在内的许多省市都对“单病种限价收费”进行过不同程度的探索。在探索的过程中，患者最普遍的担忧就是害怕医院会“偷工减料”。由于单病种限价通常是定额收费，医院为了减少成本，留出更大的利润空间，会不会少用药，会不会用疗效差但较便宜的药，会不会没有康复就让患者提前出院，这些都是患者担心的问题。“无疑，在试行单病种收费的过程中，对医疗质量的监管应该是相关政府部门的工作重点。”孙虹说。
孙虹同时表示，其实面对单病种收费，医院也在担心，一旦查出并发症就要终止按单病种限价收费，而这样一来，患者及其家属能否理解并接受。以最常见的单病种——阑尾炎为例，腹透检查时确定为单纯性阑尾炎，但打开腹腔后却发现已经化脓，在这种情况下，如按项目正常收费，家属可能不理解，但如果按单病种收费对医院又不公平，其结果就可能导致医疗纠纷的增加。
但可以肯定的是，以规范医疗行为为核心理念的单病种限价收费，始终倾向于医疗费用支出的降低，而这对患者和医保部门都有好处。希望广东省相关部门尽快制定单病种限价的实施细则，扩大受益人群及病种范围，让患者真正得到实惠，为我国的医疗体制改革闯出一条路。
相关链接：部分国家的药品价格管理
日本：对处方药实行价格管制
日本《药事法》规定，凡是适用于医疗保险的医疗用药品，都不能自由设定价格，而是由政府制定公布零售价格。由于日本实行全民医疗保险，未纳入医疗保险目录药品数量很少，因此，实际上日本对几乎所有的处方药品均实行价格管制。目前，日本国内由政府定价的药物大约有1.4万种至1.5万种，基本可以满足大多数患者的需要。但是，对于一些并非用于治病的医疗用药品，比如去除皱纹的药品，政府不干涉其定价。
加拿大：政府管理下的低药价
加拿大和美国毗邻而居，但两国的部分药品价格却相差较大。同样一种新药，尤其是专利药，在加拿大要便宜1/3甚至更多。加拿大所有处方药价格由政府制定，其中专利药品价格由联邦政府制定。政府直接管理价格的药品占全部药品的70.7%。据了解，加拿大最近10年间由政府管理的药品价格基本没有上涨。
法国：实行强行降价制度
在法国，政府直接制定能够被社会保险报销的药品价格。法国市场上流通的95%的处方药都可报销，每种药品一旦进入《药品报销目录》，即可全额报销，故药品价格管制非常严格。法国政府禁止上市时间少于两年半的药品涨价，期限过后，药品也只能在政府规定的百分比内浮动。还可以通过价格削减方案和强行降价制度来控制药品价格。
印度：企业不能擅自提价
印度政府通过制定药品价格控制规则，控制国内市场的药品价格，价格控制的对象分为原料药和制剂两部分。并由国家药品定价局进行监督。政府一般会经过多次调查，最终通过政府公报公布原料药允许销售的最高零售价。并根据制剂零售价计算公式，经常性地制定或修改目录制剂的零售价格，制剂的价格一经政府制定，企业不能擅自提高。(中国医药报)
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